Система ОМС
Обязательное медицинское страхование работников является неотъемлемой частью государственной системы социально-экономической защиты населения. Эти гарантии закреплены Федеральным Законом № 326 «Об обязательном медицинском страховании» и дают право любому работнику получить соответствующую всем стандартам и нормативам медицинскую помощь, а также необходимые лекарство и лечение.
Кроме того, российское законодательство предусматривает следующие обязанности работодателя:
- учет работников и состояния их здоровья;
- перечисление страховых платежей во внебюджетные государственные фонды;
- оплата временной нетрудоспособности по болезни и травмам;
- оплата временной или постоянной нетрудоспособности вследствие болезней, травм и увечий, полученных во время работы.
В перечень лиц, обязанных заниматься отчислением страховых взносов, входят:
- юридические лица;
- индивидуальные предприниматели.
Кроме того, застрахованными работниками, в соответствии с законом, являются:
- граждане РФ;
- иностранцы;
- лица без гражданства;
- беженцы.
При этом, последние правила системы ОМС предполагают, что работник должен самостоятельно получать полис и выбирать страховую компанию. Эти данные, в свою очередь, передаются работодателю, который обязан вовремя и в полном объеме производить отчисления на обязательное медицинское страхование работников.
Договор страхования работников
Работодатель при исполнении своих обязанностей в соответствии с действующими законами в области ОМС обязан самостоятельно действовать в интересах своих сотрудников. Для этого организации необходимо заключить договор страхования работников по системе ОМС. В рамках данного договора работодатель обязуется в полном объеме исполнять свои обязательства в части перечисления взносов, а страховая компания должна оплатить расходы на оказанную медпомощь на базе государственных учреждений, предоставляющих подобные услуги.
Кроме того, договор страхования работников предполагает, что обе стороны отношений обязаны вести учет застрахованных лиц, а также обеспечить сохранность информации о предоставлении медпомощи. В более ранней версии закона об ОМС отсутствовали параметры контроля оказания медпомощи и услуг в соответствии с федеральными стандартами.
В последнем варианте законодательной нормы от 2010 года были включены нормативы, разграничивающие платные и бесплатные медицинские услуги и устанавливающие параметры оказания платных медуслуг.
Основой договора медицинского страхования является финансовое обеспечение гарантий. В соответствии со ст. 37 ФЗ «Об ОМС в России», определены следующие минимальные обязательства, которые должны быть отражены в договоре:
Со стороны страховой компании:
- страховщик занимается оформлением и переоформлением медицинских полисов;
- страховщик должен вести учет застрахованных лиц;
- обеспечивать расчет по оказанным медуслугам из средств территориального фонда;
- проверять правильность расчетов и излишки возвращать в территориальный фонд.
Со стороны работодателя:
- работодатель должен вести учет застрахованных лиц и вовремя предоставлять информацию о любых
- изменениях;
- работодатель обязан производить страховые взносы в территориальный фонд в полном объеме;
- работодатель обязан производить расчет со своим работником по больничным листам;
- в случае ошибок по взаиморасчетам обязан возмещать положительную и отрицательную разницу и уведомлять об этом.
Таким образом, система ОМС в обновленном виде претерпела существенные изменения. Эти нововведения были введены с целью защиты законных интересов работников и поддержания их финансовой стабильности в период временной или постоянной нетрудоспособности.
