Как грамотно написать заявление на переселение главе администрации?

В связи с тем, что поселок находится от районного центра на расстоянии в 100 км. и в период весенних паводков, и в зимнее время отсутствуют дороги, в поселке нет мед.пункта, магазинов, школу закрыли. У кого дети учатся дали квартиры в пгт Смирных, остались люди которые прописаны в п.Пильво - предложили написать заявление на переселение в пределах своего района. Как грамотно написать заявление на переселение главе администрации?