Лишение прав ст 12.26 УК РФ - как написать жалобу?

Здравствуйте, у меня вопрос заключается в следующем, меня лишают прав, мне нужно написать жалобу в центральный районный суд, дело в том что они сказали писать в произвольной форме, но мне хотя бы образец как заполнять. Либо если вы сможете я могу вам отослать постановление и если у вас есть возможность мне написать на формате а4 то буду признателен, если нет то хотя бы что написать чтобы просто она была правильной и ее прикрепили к делу и рассмотрели, хотя бы как заполнить.