Нарушение прав пациента: как грамотно составить жалобу на имя главного врача?

Здравствуйте! Меня зовут Александр. Сегодня обратился в местную поликлинику с симптомами ОРЗ. Мой участковый терапевт отказалась меня принимать в связи с отсутствием у меня в данный момент паспорта, и у нее нет возможности проверить достоверность моей прописки, невзирая на то, что адрес прописки указан в моей амбулаторной карте. В связи с этим мне пришлось вернуться домой за паспортом, но когда я (уже с паспортом) пришел в поликлинику, мой районный терапевт уже завершил свой рабочий день (11.00). Я обратился к другому терапевту, просидел в очереди, и когда подошла моя очередь 11.40, врач покинул кабинет и вернулся только в 11.55, со словами "мой рабочий день уже окончен". Я обратился в регистратуру с просьбой предоставить мне любого вменяемого терапевта, который находится на своем рабочем месте, но таковых не оказалось вообще. Все врачи находились на планерке. Сотрудница регистратуры посоветовала обратиться через полтора часа. Считаю такое отношение вопиющим нарушением прав пациента.

Прошу помочь мне составить юридически грамотное заявление на имя главврача с жалобой. Спасибо.